Договор на оказание платных медицинских услуг

Редакция от 3 июня 2026 г.. Договор № ______ от «____» _________ 202__ г., г. Москва.

До заключения договора Исполнитель в доступной форме уведомляет Потребителя (Пациента) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой услуги, повлечь невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя, а также уведомляет о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ. Пациент предупреждён о том, что в помещениях клиники с целью контроля качества и безопасности медицинской деятельности ведётся видеонаблюдение и аудиофиксация.

Стороны договора

Пациент (Потребитель):

Ф.И.О.: _________________________________________________
Дата рождения: «____» __________ ________ года
Паспорт: серия _____ № ______________, выдан «___» ___________ ______ года, код подразделения ______-______
Адрес места жительства, иные адреса и телефоны для направления ответов на письменные обращения: _________________________________________________
Телефон: +7 (____) ______-____-____
E-mail: _______________________________

Исполнитель — ООО «Частная Стоматологическая Поликлиника «Евростом Экстра»»:

Адрес места нахождения: 125222, г. Москва, ул. Барышиха, д. 8, корп. 1
Адреса осуществления медицинской деятельности: Песчаная ул., 11/2 (м. Сокол); ул. Барышиха, 8к1 (м. Митино)
Сайт: zubchic.ru; телефон: +7 (499) 198-55-11; e-mail: info@zubchic.ru
ОГРН 1027739373463 · ИНН 7733095341 · КПП 773301001
В лице Генерального директора Ланина Сергея Ивановича, действующего на основании Устава, и лицензии № Л041-01137-77/00363280 от 01.09.2008 г. (бессрочная), выданной Департамент здравоохранения города Москвы. Сведения о лицензии и перечне работ (услуг) — в едином реестре лицензий на сайте Росздравнадзора: www.roszdravnadzor.gov.ru
Работы (услуги) по лицензии: стоматология терапевтическая, хирургическая, ортопедическая, ортодонтия, рентгенология, сестринское дело. Сведения — в едином реестре лицензий Росздравнадзора.

Именуемые совместно «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем.

1. Предмет договора

1.1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю (Пациенту) платные медицинские услуги, а Потребитель — принять и оплатить оказанные услуги по прайсу Исполнителя в соответствии с условиями настоящего Договора.

2. Условия и сроки предоставления услуг

2.1. Основанием для оказания платных медицинских услуг является личное обращение и добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату, наличие медицинских показаний и возможностей Исполнителя.

2.2. Платные медицинские услуги предоставляются при обязательном наличии информированного добровольного согласия Пациента, данного в порядке, установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан.

2.3. Сроки оказания услуг указаны в «Положении о сроках оказания медицинских услуг» Исполнителя, с которым Пациент ознакомлен до подписания Договора.

2.4. Перечень и стоимость услуг указываются в плане лечения — приложении к Договору, составляемом письменно после консультации и обследования. Согласие на дополнительные услуги и изменение плана лечения оформляется письменно в виде приложения.

2.5. Подписывая Договор, Потребитель подтверждает, что лично ознакомился с прейскурантом, Положением о гарантиях, Положением о сроках оказания услуг, положением о клинике, правилами, порядками, условиями, формами оказания и оплаты услуг, правилами поведения пациентов, размещёнными на информационном стенде, и обязуется их соблюдать.

2.6. Пациент до подписания Договора получил сведения (на информационном стенде и сайте) о медицинских работниках, участвующих в предоставлении услуг, уровне их образования и квалификации, графике работы.

2.7. Медицинские услуги оказываются на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Минздравом РФ.

2.8. Информация о методах оказания помощи, связанных рисках, видах вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах предоставляется в информированных добровольных согласиях.

2.9. Перечень услуг предоставляется в форме плана обследования и лечения (приложение к Договору), составляемого после консультации и диагностики лечащим врачом.

2.10. Потребитель может ознакомиться со стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями по ссылкам на сайте и информационном стенде Исполнителя — на Официальном интернет-портале правовой информации (www.pravo.gov.ru) и сайте Минздрава РФ.

2.11. Сроки ожидания предоставления платных медицинских услуг составляют 30 календарных дней.

2.12. В правилах внутреннего распорядка Исполнителя отражена дополнительная информация по условиям, порядкам и формам оказания и оплаты услуг; Пациенту необходимо ознакомиться с ними на информационном стенде.

3. Права и обязанности Сторон

3.1. Исполнитель обязан:

3.1.1. Оказывать платные медицинские услуги в соответствии с требованиями законодательства РФ и условиями Договора.
3.1.2. Ознакомить Потребителя в письменном виде с подробной информацией об услугах по плану лечения, перечнем, стоимостью, сроками — до начала оказания.

3.2. Потребитель обязан:

3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление услуг: сообщать информацию о своём здоровье, выполнять устные и письменные рекомендации и назначения лечащего врача, соблюдать режим лечения, график визитов для диагностики, лечения и плановых осмотров, выполнять условия гарантии на овеществлённые результаты услуг.
3.2.2. Подписывать информированные добровольные согласия до начала оказания услуг, планы лечения, акты выполненных услуг после их оказания и иные документы и приложения. В случае отказа от подписания Пациент обязан предоставить письменные пояснения причины отказа.
3.2.3. Явиться в клинику за 10 минут до назначенного времени приёма и уведомлять Исполнителя за 24 часа об отмене визита вне зависимости от причины.
3.2.4. Во время действия Договора уведомлять Исполнителя об имеющихся заболеваниях, об использовании лекарственных препаратов, о фактах получения медицинских услуг в других организациях, последствия которых могут повлиять на результаты уже оказанных услуг, гарантийные обязательства или повлечь изменения в плане лечения и сроках (за исключением экстренной помощи).
3.2.5. При изменении состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведёнными вмешательствами, немедленно сообщить лечащему врачу или администратору по телефону и прибыть на приём в разумные сроки согласно рекомендациям.
3.2.6. При отказе от продолжения лечения подписать отказ от медицинского вмешательства и расторгнуть Договор, оплатив оказанные услуги и все фактически понесённые Исполнителем затраты.
3.2.7. Оплатить оказанные услуги по прайсу на момент оказания или путём внесения предоплаты в предусмотренных случаях с учётом ст. 34 ФЗ «О защите прав потребителей».
3.2.8. Заботиться о своём здоровье, принимать все возможные меры для сохранения положительного результата лечения.

3.3. Исполнитель имеет право:

3.3.1. Направлять Пациента с его согласия в другие медицинские организации для оказания письменно согласованных дополнительных услуг за отдельную плату.
3.3.2. Устанавливать гарантийные обязательства и сроки службы индивидуально в соответствии с приложениями, указывать их в плане лечения, акте выполненных услуг, гарантийном талоне и иных документах.
3.3.3. Направить Пациента с его согласия к другому специалисту соответствующего профиля при непредвиденном отсутствии лечащего врача либо перенести дату и время оказания услуг.
3.3.4. Отсрочить или отменить оказание услуги (в т. ч. в день назначения) при обнаружении медицинских противопоказаний, а также при опоздании Пациента.
3.3.5. Изменить план обследования и/или лечения по медицинским показаниям и оказать дополнительные платные услуги с указанием конкретных услуг и их стоимости.
3.3.6. Переносить или отменять время приёма при опоздании Пациента более чем на 15 минут, так как сокращение продолжительности приёма может повлиять на качество услуги.

3.4. Пациент имеет право:

3.4.1. Получать информацию о состоянии здоровья, результатах оказания услуг, действии лекарственных препаратов и их побочных проявлениях, об исходах и прогнозах вмешательств и иную информацию в соответствии с Правилами оказания платных медицинских услуг.
3.4.2. На выбор лечащего врача с учётом согласия врача по нормам ст. 70 Закона № 323-ФЗ.
3.4.3. Получать выписки или копии из медицинской документации в установленном порядке.

3.5. Пациент обязан, находясь на лечении, в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» соблюдать режим лечения, в том числе на период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в клинике.

4. Порядок оплаты медицинских услуг

4.1. Пациент обязан оплатить оказанную услугу в порядке и сроки, установленные Договором, с учётом ст. 16.1 и 37 Закона «О защите прав потребителей». Пациенту выдаётся документ об оплате: контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчётности.

4.2. Услуги по зубному протезированию подлежат не менее чем 50% предоплате до начала и 100% итоговой оплате до окончания протезирования.

4.3. Оплата производится по прайсу на день оказания услуг: наличными в кассу, безналичным перечислением на расчётный счёт, через платёжный терминал и банковские карты. Подробнее — на странице Способы оплаты.

4.4. Услуги оказываются с использованием материалов Исполнителя или субподрядчика; Исполнитель полностью отвечает за их качество. Материал Исполнителя оплачивается Пациентом при заключении Договора полностью (предоплата) с учётом ст. 34 Закона «О защите прав потребителей».

4.5. При досрочном расторжении делается перерасчёт за фактически оказанные услуги и возврат остатка аванса наличными или на расчётный счёт в срок до 10 рабочих дней включительно.

5. Ответственность сторон

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств Стороны несут ответственность по законодательству РФ.

5.2. При задержке оплаты начисляется пеня 3% за каждый день просрочки. Оплата пени не снимает обязательств по оплате оказанных услуг.

5.3. При отказе Потребителя после заключения договора от получения услуг договор расторгается; Потребитель оплачивает фактически понесённые Исполнителем расходы.

6. Порядок разрешения споров

6.1. Обращения (жалобы) Пациент может направить по адресу места нахождения Исполнителя (125222, г. Москва, ул. Барышиха, д. 8, корп. 1) заказным письмом с уведомлением о вручении или при личном обращении.

6.2. Срок устранения признанных Исполнителем недостатков — 45 дней. Если станет очевидно, что недостатки не будут устранены в срок, Стороны могут заключить соглашение о новом сроке.

6.3. При предъявлении требований, в т. ч. при обнаружении недостатков, Исполнитель рассматривает их в сроки, установленные Законом «О защите прав потребителей».

6.4. Территориальная подсудность споров определяется в соответствии с законодательством РФ.

7. Прочие условия

7.1. Оригиналы медицинских документов Пациенту не выдаются; Пациент вправе ознакомиться с ними в сроки и на условиях, определяемых законодательством РФ.

7.2. Пациент в соответствии со ст. 9 ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных» даёт ☐ / не даёт ☐ (выбрать) согласие на обработку своих персональных данных: Ф.И.О., гражданство, пол, дата рождения, адрес места жительства, профессия, контактные телефоны и e-mail, реквизиты полиса ДМС, данные о состоянии здоровья — в медико-профилактических целях, для установления диагноза и оказания услуг, уведомления об услугах и акциях по почте, e-mail и сотовой связи (звонки, СМС), сбора статистики, контроля качества лечения. Пациент уведомлён о необходимости медицинского фото- и видеопротоколирования этапов оказания услуг. Срок хранения соответствует сроку хранения Договора. Согласие действует бессрочно и может быть отозвано письменно.

7.3. Исполнитель не вправе отказывать в заключении, исполнении, изменении или расторжении договора в связи с отказом Пациента предоставить персональные данные, за исключением случаев, когда обязанность предоставления предусмотрена законодательством РФ или непосредственно связана с исполнением Договора.

7.4. Подписывая Договор, Пациент подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения, имея альтернативные варианты выбора врача и учреждения, в т. ч. по программе государственных гарантий.

7.5. Заключение договора ДМС и оплата услуг по нему осуществляются в соответствии с ГК РФ и Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ». При лечении по ДМС услуги, относящиеся к страховому случаю, оплачиваются страховой компанией; прочие услуги — Пациентом по условиям Договора.

8. Гарантийные обязательства

8.1. Полная информация об условиях гарантии и сроках службы овеществлённых результатов услуг содержится в «Положении о гарантиях» на сайте zubchic.ru и на информационном стенде.

8.2. Порядок и условия выдачи Потребителю (его законному представителю) после исполнения договора медицинских документов (копий, выписок), отражающих состояние здоровья, без дополнительной платы устанавливается в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 789н и осуществляется по письменному запросу в срок до 30 календарных дней.

9. Срок действия, изменение и расторжение Договора

9.1. Договор вступает в силу с момента подписания и действует (в зависимости от того, что наступит раньше): в течение одного календарного года или до исполнения Сторонами обязательств. Если за 10 календарных дней до истечения срока ни одна из Сторон письменно не известит другую о намерении расторгнуть, договор пролонгируется на тех же условиях на следующий календарный год.

9.2. Все приложения и допсоглашения рассматриваются как неотъемлемые части Договора. Изменения возможны только письменным Приложением или Дополнительным соглашением, подписанным всеми Сторонами.

9.3. Расторжение возможно по факту выполнения всех обязательств, по инициативе Пациента, по окончании срока действия, по решению суда либо по иным причинам согласно законодательству РФ.

10. Заключение договора дистанционным способом

10.1. Договор может быть заключён через сеть «Интернет» на основании ознакомления Потребителя с описанием услуги. Договор считается заключённым со дня оформления согласия (акцепта), в т. ч. путём действий по выполнению условий договора, включая частичную или полную оплату (ст. 16.1 и 37 Закона «О защите прав потребителей»). Со дня акцепта и оплаты условия договора не корректируются Исполнителем без согласия Потребителя. При дистанционном заключении Потребителю предоставляется возможность ознакомиться с наименованием организации, ОГРН и ИНН, номерами телефонов и режимом работы, информацией об услуге, способами оплаты, сведениями о лицензии и адресами для обращений. Информация размещена на сайте zubchic.ru.

10.2. При заключении договора Исполнитель представляет подтверждение, содержащее номер договора или иной способ идентификации. Согласие (акцепт) подписывается электронной подписью Потребителя (простой, усиленной неквалифицированной или квалифицированной).

10.3. По требованию Потребителя направляется экземпляр договора (выписки), подписанный усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного лица Исполнителя.

10.4. Отказ от исполнения договора может быть совершён способом, используемым при его заключении.

10.5. Потребитель может направить Исполнителю в любой форме и любым способом (включая дистанционный) требования, в т. ч. при обнаружении недостатков, а Исполнитель обязан их принять.

11. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах одинаковой юридической силы — по одному для каждой Стороны.

12. Реквизиты Исполнителя

ООО «Частная Стоматологическая Поликлиника «Евростом Экстра»»
Адрес места нахождения (юридический и фактический): 125222, г. Москва, ул. Барышиха, д. 8, корп. 1
Телефон: +7 (499) 198-55-11 · E-mail: info@zubchic.ru · Сайт: zubchic.ru
ОГРН 1027739373463 · ИНН 7733095341 · КПП 773301001
ОКПО 51241567 · ОКТМО 45367000 · ОКВЭД 86.23
Лицензия № Л041-01137-77/00363280 от 01.09.2008 г. (бессрочная), Департамент здравоохранения города Москвы
Р/с № 40702810957000003334
Банк: Филиал «Центральный» Банка ВТБ (ПАО), г. Москва
БИК 044525411 · К/с 30101810145250000411

Генеральный директор: ___________ / Ланин Сергей Иванович М. П.

Пациент: ____________________ / _____________________________

Приложение № 1. Уведомление пациента о последствиях лечения и рекомендациях

Уважаемый(ая), ________________________!

На основании Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых Постановлением Правительства Российской Федерации, ООО «Частная Стоматологическая Поликлиника «Евростом Экстра»» уведомляет Вас о том, что существуют зависящие от Вас обстоятельства, которые влияют на результат оказания услуг, их эффективность, безопасность, сроки оказания и длительность полезного действия, а именно:

Строгое соблюдение всех рекомендаций и предписаний врача, выполнение указаний медицинского персонала во время оказания услуги.
Явка на приём к врачу в назначенный срок. Пропуск визитов отражается на сроках лечения и может привести к побочным эффектам и осложнениям.
Предоставление врачу точной и подробной информации о состоянии здоровья, включая сведения о перенесённых и имеющихся заболеваниях, непереносимости лекарств, препаратов, процедур и лечении вне нашей организации.
Информирование врача при первой возможности об изменениях в состоянии здоровья, включая болевые или дискомфортные ощущения в процессе и после лечения, наличие острых воспалительных или инфекционных заболеваний, обострения хронических заболеваний, состояния опьянения.
Своевременное выполнение мероприятий в других медицинских организациях (диагностика, консультации специалистов, лечебные и профилактические процедуры).
Соблюдение гигиены полости рта и явка на профилактические осмотры не реже двух раз в год (если иное не назначено врачом), соблюдение правил пользования протезами и ортодонтическими аппаратами.

Лечащий врач перед началом лечения проинформирует Вас об осложнениях и побочных эффектах вмешательства, в т. ч. обусловленных биологическими особенностями организма, вероятность которых знания и технологии не могут полностью исключить. Такие явления не являются недостатками качества услуг, если услуги оказаны с соблюдением всех требований. Услуга будет оказана после получения Вашего добровольного согласия.

«___» __________ г. Подпись _____________ / _________________________

Приложение № 2. Информированное добровольное согласие на комплексное обследование и составление плана лечения

г. Москва, «____» _______________ 20___ г.

Согласно ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» любое медицинское вмешательство с целью диагностики, профилактики или лечения допустимо только после получения врачом добровольного информированного согласия пациента в письменной форме. Согласие на комплекс обследований даётся пациентом (либо его законным представителем) один раз при первичном обращении и действительно в течение всего срока оказания услуг.

В целях полноценного обследования и правильного выбора методов лечения врачу-стоматологу может потребоваться провести:

Опрос — выявление жалоб, сбор анамнеза с занесением информации в медицинскую карту.

Осмотр, в том числе:

Пальпация — обследование, основанное на осязательном ощущении при движении и давлении пальцев; определяет свойства тканей и органов челюстно-лицевой области, плечевого пояса и некоторых отделов позвоночника.
Перкуссия — лёгкое постукивание стоматологическими инструментами по различным участкам поверхностей зуба при открытой полости рта.

Цель осмотра — оценка внешнего вида и симметричности лица, состояния кожных покровов и лимфатических узлов, слизистой оболочки полости рта, определение числа зубов, их положения, цвета и состояния.

Рентгенологическое исследование — неинвазивный, высокодостоверный метод визуализации зубочелюстной области и прилегающих структур:

Конусно-лучевая компьютерная томография — трёхмерная послойная визуализация челюстей, придаточных пазух носа и ВНЧС; необходима при комплексной реабилитации, а также в терапии, хирургии, пародонтологии, ортопедии, ортодонтии.
Интраоральная рентгенография зубов — цифровой снимок одного или нескольких рядом стоящих зубов в высоком разрешении.

Противопоказания: беременность; рентгенологическое обследование внутренних органов или позвоночника в течение недели до и после дентальной КТ; отягощённый анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф; курс лучевой терапии менее чем за 6 месяцев до настоящего времени; работа с источниками ионизирующего излучения).

Лучевая нагрузка: ортопантомограмма, телерентгенограмма — 8–20 мкЗв; компьютерная томограмма — 32 мкЗв; радиовизиография — 0,2–0,9 мкЗв. Максимальная нагрузка при профилактических исследованиях по данным ВОЗ — 1000 мкЗв в год.

Инструментальное обследование — с использованием стоматологического зеркала и зондов; позволяет оценить состояние каждого зуба, эмали, наличие кариозных полостей и состояние пародонта.

Специальные методы диагностики:

Термоодонтодиагностика — оценка возбудимости чувствительных нервов зуба с помощью температурных раздражителей.
Создание диагностических моделей челюстей — для постановки диагноза и контроля лечения.
Фотодокументация — цифровая фотосъёмка челюстно-лицевой области для диагностики, планирования, оценки динамики и результата лечения, коммуникации с зуботехнической лабораторией.

За исключением опроса, проводимого на любом приёме, остальные методы применяются при наличии показаний и при правильном применении не сопровождаются рисками для здоровья.

Я понимаю, что результатом диагностического исследования должен стать план моего лечения, и что отказ от диагностики делает невозможным установление диагноза. Я информирован(а) о праве на получение медицинской помощи бесплатно в рамках программы государственных гарантий и о том, что ООО «Частная Стоматологическая Поликлиника «Евростом Экстра»» оказывает платные медицинские услуги.

Ознакомившись с перечнем диагностических мероприятий, я, ___________________________________________, даю согласие на их назначение и проведение любым из специалистов клиники, если это необходимо для постановки или уточнения диагноза и выбора мероприятий по лечению.

Имеются диагностические мероприятия, в отношении которых я заявляю об отказе: ______________________________________.

___________ (подпись) / _______________________ (Ф.И.О. медицинского работника)

___________ (подпись) / _______________________ (Ф.И.О. пациента/представителя)

Приложение № 3. Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________, паспорт серии _______ № _____________ выдан _________________________________________, даю согласие ООО «Частная Стоматологическая Поликлиника «Евростом Экстра»» (ИНН 7733095341, ОГРН 1027739373463), находящемуся по адресу: 125222, г. Москва, ул. Барышиха, д. 8, корп. 1, в лице любого его штатного сотрудника, в соответствии со ст. 9 ФЗ от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных данных (в т. ч. специальных категорий), а именно на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 ФЗ № 152-ФЗ, с содержанием которого я ранее ознакомлен.

Обработка осуществляется для заключения договора в медико-профилактических целях, для установления диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, уведомления об услугах и акциях по почте, e-mail и сотовой связи (звонки, СМС).

Персональные данные включают: Ф.И.О., пол, дату рождения, национальность, адрес места жительства, контактные телефоны и e-mail, реквизиты паспорта, полиса ОМС (ДМС), СНИЛС, данные о состоянии здоровья и иные данные.

В процессе оказания помощи Пациент даёт право Исполнителю передавать персональные данные, фотографии, аудио- и видеоинформацию и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах обследования и лечения при условии сохранения ими врачебной тайны и персональных данных.

В целях идентификации личности предоставляю Исполнителю право осуществить фотосъёмку при оформлении договора и разместить фотоматериал в информационной системе и в медицинской карте; при этом Исполнитель гарантирует конфиденциальность фотоматериала и его защиту в соответствии с ФЗ № 152-ФЗ.

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Пациентом в письменном виде заказным письмом. Подробнее — в Политике конфиденциальности.

«___» __________ 20__ г. Подпись _____________ / _________________________

Настоящая публикация носит информационный характер. Договор заключается в письменной форме при обращении в клинику. По вопросам обращайтесь по телефону +7 (499) 198-55-11 или по e-mail info@zubchic.ru.